Impacts sur le tarif Hébergement (Loyer)

10. Que comprend le tarif hébergement ? va-t-il augmenter du fait de la réforme ?

La facturation du volet hébergement (loyer + charges + services obligatoires ou facultatifs) sera inchangée : le contenu pourra rester identique, de même que le mode de facturation. Ainsi, les établissements qui le souhaitent pourront continuer de facturer à leurs résidents un montant fixe (loyer) plus une part variable, reprenant notamment les services facultatifs ou " à la carte ".

Ce tarif hébergement n’augmentera pas du fait de la réforme (sauf, bien sûr si l’établissement se dote de moyens nouveaux ou plus importants). Il pourra en revanche, toutes choses égales par ailleurs, diminuer du fait du transfert vers le tarif dépendance des dépenses de personnels qui aident les résidents.

11. Faudra-t-il internaliser les prestations de services actuellement réalisées par des prestataires extérieurs (ménage, repas, …) ?

Ce n’est en aucun cas obligatoire si le système en place donne satisfaction. Il n’y a donc aucune obligation de recruter en interne, quelque soit le type de foyer-logement et la catégorie dans laquelle il rentre au titre de la réforme de la tarification.

L’établissement peut par exemple conventionner avec un prestataire externe sur la base d’un volume de prestation identique aux années précédentes, puis répercuter le coût des services à ses résidents au prorata de leur consommation individuelle (pour toutes les prestations rattachées à l’hébergement au sens large).

12. La réforme de la tarification entraîne-t-elle la fin des services à la carte ? par exemple : aide facultative à domicile, repas facultatif, …

Non, la réforme permet la tarification à la carte de tout ce qui relève de l’hébergement au sens large (repas, blanchisserie, services divers, …), quelle que soit la taille de l’établissement ou l’état des résidents, qu’il entre ou non dans la réforme : la réforme ne touche à rien sur ce plan là. 

13. Comment tenir compte, dans la tarification, de la superficie des logements, du confort du logement, de l’occupation en couple (pourquoi la notion de pondération du tarif hébergement dans le cas de " chambres pour couples dont l’un des membres n’est pas dépendant " ? Article 9 du décret du 4 mai 2001, insertion article 23-1) ?

L’article 9 du décret 2001-388 du 4 mai 2001 précise que le tarif hébergement peut-être modulé, afin notamment de tenir compte :
- du nombre de lits par chambre,
- des chambres pour couple dont l’un des membres n’est pas dépendant (dans ce cas, seul l’un des membres perçoit l’APA),
- de la localisation et du confort de la chambre,
- de la non-utilisation du service de restauration collective de l’établissement.

Comme indiqué ci-dessus, cette modulation est prise en compte grâce à une tarification personnalisée de type partie fixe + partie variable. 

14. Dans le cas d’une hospitalisation temporaire ou de vacances, sera-t-il possible de déduire les services (repas par exemple) non consommés par le résident durant sa période d’absence de l’établissement ?

Oui, si le règlement intérieur de l’établissement et le contrat des résidents le prévoient ainsi : il n’y aura aucun changement par rapport à la situation actuelle. 

15. Les investissements nécessaires pour améliorer la sécurité ou l’accessibilité des bâtiments devront-ils obligatoirement se répercuter sur le tarif hébergement (plutôt que sur le tarif dépendance et donc sur l’APA, comme c’est le cas à domicile) ?

La réforme ne change rien sur ce point-là : les investissements immobiliers se répercutent sur le tarif hébergement, comme aujourd’hui. Remarquons qu’à domicile, l’APA n’est pas prévue pour financer des travaux importants de transformation du logement (on dépasserait rapidement les plafonds d’aide), mais plutôt des adaptations personnelles (barres d’appui, aides techniques diverses). 

16. Comment doit être calculé le tarif hébergement des couples vivant en appartement de type F2 ?

Comme auparavant. 

Impacts sur le tarif Dépendance

17. Que comprend le tarif dépendance ? le plan d’aide APA ?

- 1^er cas : établissements supérieurs à 25 places et dont le GMP est supérieur à 300 :

L’établissement est soumis à la tarification ternaire, et applique le régime d’APA en établissement.

Son tarif dépendance (il conviendrait de dire ses tarifs dépendance, car trois tarifs sont élaborés, qui s’appliquent respectivement aux GIR 1-2, 3-4 et 5-6) reprend l’ensemble des charges de l’établissement relatives à la dépendance, y compris les éventuels services confiés à des prestataires extérieurs, qui sont alors payés par l’établissement.

Se référer aux articles 3,5,6,12 à 17 et 24 du décret 99-316 du 26 avril 1999 modifié 

- 2^ème cas : établissements inférieurs à 25 places ou de GMP inférieur à 300 :

L’établissement applique l’APA à domicile, et peut déroger à la tarification ternaire.

Le plan d’aide destiné à la personne âgée dépendante est élaboré par l’équipe médico-sociale du département, comme pour une personne résidant à domicile (décret n° 2001-1086, art.5 et 7).

Ce plan prend en compte les charges relatives à la dépendance de l’établissement, à savoir (décret 2001-1086, art.5 et 6) :

- Les rémunérations et les charges sociales et fiscales y afférentes des aides-soignants, des aides médico-posychologiques, des auxiliaires de vie et des auxiliaires de gériatrie, des psychologues ainsi que des maîtresses de maison ;

- 30 % des rémunérations et les charges sociales et fiscales y affèrentes des agents de service et des veilleurs de nuit ;

- Les couches, alèses et produits absorbants.

Le plan d’aide tient également compte des interventions supplémentaires, extérieures à l’établissement, qui sont nécessaires au résident concerné et qui ne sont pas assurées par l’établissement.

Le tarif dépendance applicable au résident est pris en compte dans le cadre du plan d’aide. Il s’en acquitte auprès de l’établissement.

18. Un foyer-logement pourra-t-il, s’il le souhaite, continuer après le 1er janvier 2002 de faire appel à des prestataires extérieurs pour prendre en charge la dépendance de ses résidents ?

De nombreux foyers-logements font actuellement appel à des prestataires extérieurs (de type association de maintien à domicile) pour offrir des services à leurs résidents dépendants : aide ménagère, aide à la prise de repas, etc.

Comme précisé ci-dessus, l’établissement peut, s’il le souhaite, continuer de faire appel à de tels prestataires après le 1^er janvier 2002.

Le plan d’aide individualisé (si établissement de GMP inférieur à 300) ou le tarif dépendance applicable au résident (si établissement de GMP supérieur à 300) tiennent alors compte de ces interventions supplémentaires, extérieures à l’établissement. 

19. Les services d’aides à domicile, financés par la personne âgée, doivent-ils être intégrés dans le tarif dépendance ou dans le tarif hébergement ?

- Pour les établissements de GMP supérieur à 300 et de plus de 25 places :

Les services doivent être intégrés dans le budget de l’établissement. Comme cela est précisé plus haut, l’établissement peut sous-traiter une partie de ses prestations à un service extérieur. Dans ce cas, la répartition des agents entre dépendance, soins et hébergement suit les mêmes règles que si les agents étaient employés directement par l’établissement : la clé de répartition concernant l’aide à domicile sera le plus souvent 70% hébergement 30% dépendance.

- Dans les autres établissements :

L’APA à domicile s’applique, et il n’y a pas lieu d’intégrer ces services dans le budget de l’établissement, mais dans le plan d’aide de la personne.

20. Qui paiera le tarif dépendance des GIR 5 et 6, qui n’ont pas droit à l’APA ?

Dans le régime d’APA en établissement, les personnes de GIR 1 à 4 paient le tarif dépendance correspondant aux GIR 5 et 6, plus un montant progressif en fonction de leur revenu. Inversement, les personnes des GIR 5 et 6 payent donc au maximum la même chose que les personnes des autres GIR (1 à 4).

Pour ces personnes de GIR 5 et 6, ce tarif total (hébergement + dépendance 5-6) est inférieur ou égal à l’ancien tarif d’hébergement toutes choses égales par ailleurs. Il ne peut être plus élevé que si l’établissement augmente ou améliore les prestations offertes, auquel cas le coût de ces renforcements doit bien évidemment se répercuter.

21. Clarification de l’engagement de la CNAV sur les GIR 5 et 6 ?

- à domicile ou en établissement appliquant le régime d’APA à domicile : la situation est inchangée, et les aides existantes pour accéder à l’aide à domicile sont maintenues.

- en établissement appliquant le régime d’APA en établissement : la CNAVTS et les caisses de retraites seront consultées sur l’éventualité d’une poursuite de leur engagement en faveur des GIR 5 et 6, dans la mesure où les financements correspondants ont été préservés par la loi APA.

Impacts sur le tarif Soins

22. Comment évoluera la prise en charge des soins du fait de la réforme ?

Tableau 2 : Organisation de la prise en charge des soins selon la nature de l’établissement

	GMP inférieur à 300	GMP supérieur à300
moins de 25 places	Pas d'obligation de convention tripartite ni de tarification soins : - aucun produit afférent aux soins n’est donc pris en charge directement par l’établissement - et facturation dans le cadre des soins de ville     (voir par ailleurs la question spécifique sur le devenir du forfait soins courants)
plus de 25 places		Dans le cadre de la convention tripartite, mise en place d'un tarif soins global ou partiel : On peut estimer que le choix du tarif soins partiel conviendra mieux aux besoins des foyers-logements, et sera adopté par la majorité d’entre eux. Le principe de ce tarif soins partiel est que les prestations de soins sont prises en charge par le tarif soins (c’est-à-dire supportées financièrement par l’établissement, qui perçoit à ce titre une dotation de la caisse d’assurance-maladie), à l’exception notable de : - honoraires des médecins libéraux (généralistes ou spécialistes) - auxiliaires médicaux libéraux hors infirmières - certains médicaments très coûteux qui sont facturés comme des soins de ville. (art. 4, 9, 10, 11, 25 à 27 décret 99-316 du 26 avril 1999 et arrêté du 26 avril 1999 modifié)

23. Pour les foyers-logements peu médicalisés qui n’avaient jusqu’à présent pas (ou peu) de budget soins en interne, la mise en place d’un tarif soins ne risque-t-elle pas d’augmenter les coûts ? de diminuer les recettes (l’assurance-maladie suivra-t-elle ?) ? de rigidifier le système ?

L’établissement concerné par la mise en place de son tarif soins peut faire le choix de continuer à faire appel à des moyens humains extérieurs. Le système, inchangé, n’est donc pas rigidifié.

Seule la procédure de financement change, puisque le financement s’effectue alors via l’établissement et non plus via le résident. Du point de vue de l’établissement, il y a donc internalisation des coûts, mais pas de la prestation.

Lors de la mise en place du tarif soin partiel ou global, les crédits de l’assurance-maladie sont intégrés à due concurrence dans son budget. 

24. Que deviendra le forfait soins courants actuellement utilisé par de nombreux petits foyers logements ?

25. Les foyers logements n’ayant pas signé de convention tripartite continueront-ils à bénéficier d’un forfait soins courants?

La règle est que les personnels (médecin, infirmières), ainsi que les médicaments courants pris en charge aujourd'hui par le FSC continueront d’être pris en charge par l’assurance maladie, à l’exception des aides soignantes qui seront prises en charge à 100 % dans le tarif dépendance (leur financement basculera donc de l’assurance-maladie vers le plan d’aide APA).

La loi de financement de la sécurité sociale prévoit dans le cadre du régime transitoire crée par l’article 5 de la loi APA le maintien des forfaits soins (section de cure médicale et forfait soins courants) et leur actualisation pour tenir compte des mesures salariales et des incidences de la RTT dans le secteur public. 

26. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pourront-ils intervenir en foyers logements dans les mêmes conditions que les infirmières libérales ?

Oui, mais les infirmières libérales sont rémunérées à l’acte, pas les SSIAD. Dans les établissements dont le GMP est inférieur à 300, ceux-ci peuvent intervenir directement auprès des résidents, dans les mêmes conditions qu’à domicile. Dans les établissements dont le GMP est supérieur à 300 et dotés de la convention tripartite, ils peuvent intervenir soit en sous-traitants de l’établissement, soit en s’associant à la convention (qui devient alors quadripartite), et en étant rémunérés directement pour leur interventions. Une circulaire budgétaire à venir précisera ce point. 

27. La prise en charge des médicaments incombe-t-elle aux établissements ? Etendue de l’application de la notion " pharmacie à usage interne "?

Les médicaments sont pris en charge par l’établissement seulement dans les EHPAD, c’est-à-dire les " plus de 300, plus de 25 ". Dans ce cas une enveloppe suffisante est donnée à l’établissement pour cela. Le tarif soins prend en compte l’ensemble des médicaments des résidents, à l’exception de certains médicaments correspondant à des traitements lourds et coûteux, comme les anti-cancéreux. Des pharmacies à usage interne peuvent être ouvertes dans les EHPAD : il s’agit d’une solution assez lourde, qui ne concernera que très peu de foyers-logements.

Cas des autres établissements : la prise en charge des médicaments ne leur incombe pas.

28. Pour la prise en charge des médicaments, un recours aux mutuelles est-il possible ?

Question sans objet, compte tenu de la réponse précédente : dans le cas où un tarif soins est mis en place, l’assurance maladie prend en charge la totalité du coût des médicaments concernés.

29. Les établissements dotés d’un forfait soins courants sont-ils assimilés à des établissements médicalisés ?

Cette question revêt plusieurs aspects.

- Sur l’aspect " risque de perte d’identité des foyers-logement " : Non.
- Sur l’aspect " passage en CROSS " : les établissements qui ont obtenu une autorisation, avant la réforme, de dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux (art. L 174-4 du Code de la Sécurité Sociale) pourront dès leur conventionnement tripartite dispenser des soins à la totalité de leurs résidents (art. 30 du décret 2001-1085 du 20 novembre 2001). Ces établissements sont donc dispensés de passage en CROSS pour être autorisés à médicaliser totalement leur activité.

30. Précisions sur le calcul du clapet anti-retour. Reste-t-il acquis à l’établissement quel que soit le % de dépassement de sa dotation par rapport à DOMINIC + 35% ?

Oui, dans les conditions précisées dans la circulaire du 27 novembre 2001. 

31. La DOMINIC + 35% est-elle un plancher ou un plafond ?

La dotation minimale de convergence (" DOMINIC ") est un plancher. L’analyse de la " DOMINIC+35% " se fait au cas par cas. 

Environnement de la réforme 

32. Les aides apportées aux résidents peuvent-elles baisser du fait de l’APA ?

Non. L’article 19 de la loi APA précise que les droits ne peuvent être réduits ni supprimés : l’APA ne se traduira donc en aucun cas par une diminution des aides apportées, au regard de la PSD ou des aides des caisses de retraite préalablement versées au résident.

33. Compte-tenu de la réforme de la tarification, quel sera l’impact de l’ARTT sur les budgets ?

Exactement la même que s’il n’y avait pas eu de réforme de la tarification : les deux réformes sont indépendantes et séparées.

La mise en place de l’ARTT dépend par ailleurs du statut des personnels du foyer-logement : privé (déjà réalisé), fonction publique territoriale ou hospitalière (mise en place au 1^er janvier 2002 dans les deux cas). 

34. Quel sera le reste à vivre des bénéficiaires de l’aide sociale ?

La réforme ne modifie rien en matière d’aide sociale. Les mêmes règles qu’auparavant s’appliquent, indépendamment de la signature ou non d’une convention tripartite.

En particulier, la nouvelle réglementation ne diminue pas la somme laissée à la disposition des personnes. 

35. Quelles sont les possibilités de suivi informatique adapté à la M 22 dans le cadre de l’entrée dans la réforme de la tarification ?

L’utilisation de la disquette " tarif EHPAD-2 " de l’ENSP⁽²⁾ permet d’établir la tarification ternaire. Concernant le suivi informatique, plusieurs sociétés commercialisent des logiciels comptables utilisant la nomenclature M 22. 

36. Le fonds de Modernisation de l’Aide à Domicile bénéficiera-t-il aux services gérés par les CCAS ?

Oui, dans les mêmes conditions qu’aux autres services d’aide à domicile.

Le fonds de modernisation sera doté dès 2002 de 54 millions d’euros. Il pourra financer trois catégories d’actions, qui toutes pourront concerner les CCAS :

- une politique de qualification des personnels d’aide à domicile,
- la création ou l’amélioration de la qualité des services (mise en œuvre de conventions départementales),
- des actions locales : innovations locales, démarches qualité, etc (droit de tirage dans le cadre d’initiatives agrées par les préfets de département).

37. Etendue de l’application du CAFAD rénové aux agents des CCAS ?

Les agents des CCAS pourront bénéficier de l’application du nouveau diplôme.

38. Un Conseil Général peut-il imposer un modèle de conventionnement à un gestionnaire ?

Aucun modèle de convention tripartite n’est imposé réglementairement.

Bien entendu, il ne semble pas illogique que les départements, au sein par exemple des commissions de suivi départemental de la réforme, élaborent de manière paritaire (DDASS, CRAM, fédérations et conseil général) un modèle de convention listant tous les items importants. Un tel modèle serait alors une aide pour les établissements concernés. 

39. Quels recours s’offrent au gestionnaire qui a déposé une demande de conventionnement auprès des autorités de tarification, restées silencieuses depuis ?

Le comité départemental de suivi de la réforme est là pour évoquer ces cas. Par ailleurs, les fédérations, et notamment l’UNCCAS, sont invitées à faire connaître ces cas à la mission MARTHE ou au cabinet de Mme la Secrétaire d’État.

¹ = loyer + charges + services obligatoires et/ou falcultatifs
² à commander au GIE Editions ENSP, avenue du Pr. Léon Bernard, 35043 Rennes